Sol·licitud d’admissió

Si us plau, indica'ns si aquesta sol·licitud és per a tu mateix, si ets un professional que sol·licita una derivació o ingrès, o un familiar o conegut d'una persona que vol ingressar.
Nom de la persona sol·licitant d'admissió al programa per al tractament d'addiccions
Cognims de la persona sol·licitant d'admissió al programa per al tractament d'addiccions
Document d'identitat de la persona sol·licitant
Indica'ns un número de telèfon
Descriu breument el motiu de la sol·licitud, el tipus d'addicció i el consum actual aproximat.
Prenc medicació
Indica si estàs prenent alguna medicació
Et fan seguiment o reps tractament en algún centre mèdic, CAS o similar?
Consentiment per al tractament de dades personals
En compliment del Reglament General de Protecció de Dades (RGPD), us informem que les dades personals recollides a través d'aquest formulari seran tractades per la Fundació Obra d’Integració Social (OBINSO) amb la finalitat de gestionar la vostra sol·licitud d'informació i proporcionar-vos una resposta adequada. Les dades no seran enviades a tercers, no s'emmagatzemaran ni seran sotmeses a processos automatitzats. Per a més informació, podeu contactar amb el delegat de protecció de dades de la fundació a través del correu electrònic: DPD@obinso.org. El responsable del tractament és la Fundació Obra d’Integració Social (OBINSO), amb adreça a Villarroel, 81, 1r 1a, 08011 Barcelona. Podeu contactar-nos al telèfon 93 451 73 06 o al correu electrònic obinso@obinso.org